Статьи и публикации

«ЕЗДА ВДВОЕМ» КАК ОДНА ИЗ ОСНОВНЫХ ФОРМ ИППОТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАНЯТИЙ ДЛЯ ЛЮДЕЙ С ТЯЖЕЛЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ЦНС

Вишневская И.С., Слепченко Ю.А.
Центр развития оздоровительной верховой езды «ПолиЭко».
Санкт-Петербург


При проведении занятий по терапевтической верховой езде главным является достижение именно лечебного положительного эффекта на организм всадника, хотя безусловно психо-эмоциональная составляющая играет немаловажную роль. Для того, чтобы понять необходимость существования такой формы иппотерапии как «езда вдвоем», необходимо рассмотреть цели терапевтической езды для лиц с тяжелыми поражениями ЦНС (это могут быть различные формы ДЦП, миопатии, вялые парезы и параличи, рассеянный склероз, спинальные травмы и другие состояния, при которых отсутствует или затруднено самостоятельное прямохождение), а также рассмотреть условия, при которых эти цели возможно реализовать.

Глобальной целью всегда является улучшение качества жизни пациента, мы не говорим, что иппотерапия поставит человека на ноги. Но при правильно построенной работе мы добьемся улучшения подвижности костно-мышечно-связочного аппарата, (в частности тазового кольца), улучшения работы органов дыхания и пищеварения, изменения в работе вестибулярного аппарата, улучшения гемоликвородинамики, активизировав краниосакральный механизм, увеличения метаболизма в спинном и головном мозге, а также выведения продуктов распада в венозную систему, увеличив при этом и сам венозный отток. (4)

Для того, чтобы запустить процесс терапевтической верховой езды,в первую очередь все усилия будут направлены на создание правильной подвижной биомеханической модели, в которой двигательные импульсы, исходящие от лошади, будут способствовать оздоровлению организма всадника, а не наоборот, что весьма возможно при ошибках в создании модели.

И первым необходимым условием при посадке пациента на лошадь будет расположение центра тяжести всадника (ЦТ находится в теле девятого грудного позвонка в сидячем, вертикализированном положении туловища) над центром тяжести лошади, а это возможно только в том случае, если центр тяжести лошади расположен по ходу гравитационной оси всадника,сидящего в традиционном месте посадки на лошадь (ось всадника должна проходить через макушку, тело третьего поясничного позвонка и точку фиброзного ядра промежности, при взгляде со стороны проводится воображаемая ось, проходящая через ухо, плечевой и тазобедренный суставы). Это условие кажется малозначительным на первый взгляд, но как показывает наш опыт работы с лошадьми,использующимися в иппотерапии в различных клубах, многие лошади имеют центр тяжести смещенный кпереди от холки, что в принципе не позволяет строить никакой терапевтической работы, т.к. без совмещения центров тяжести нельзя формировать баланс всадника, а в свою очередь именно баланс и играет ключевую роль в положительном эффекте иппотерапии.

Вторым условием собственно и будет являться формирование баланса всадника в неразрывности с третьим условием: снижением спастического тонуса, достижением расслабления тела, для возможности выстраивания тела по вертикальной оси.

Баланс невозможен без реакций равновесия, а реакции равновесия невозможны без реакций выпрямления. Рефлекторные реакции выпрямления и равновесия лежат в основе формирования позы и движения. Эти реакции отсутствуют у ребенка при рождении и развиваются по мере роста: первыми появляются реакции выпрямления в конце периода новорожденности, затем во втором полугодии жизни присоединяются реакции равновесия. Это в норме. В случае же с нашими пациентами, имеющими тяжелые поражения нервной системы, эти реакции формируются с задержками, либо частично, либо не формируются вообще, и мы имеем лежачего ребенка старше одного года даже не держащего голову. Более того, развитию реакций выпрямления и равновесия будут препятствовать нарастающие тонические рефлексы, которые в норме наоборот угасают, т.е.врожденные рефлексы новорожденных становятся патологическими рефлексами, проявление которых мы должны предупреждать, к ним относятся врожденные рефлекторные автоматизмы спинально-стволового уровня (хватательный рефлекс, реакция опоры и автоматическая ходьба, рефлекс Моро, тонические шейные и лабиринтный рефлексы). Например, выраженный хватательный рефлекс вынуждает ребенка держать кисти рук сжатыми в кулак, что не позволяет ему захватывать предмет и развивать зрительно-моторную координацию и манипулятивную деятельность рук. Но в нашей работе наиболее значимы тоничесекие шейные и лабиринтный рефлексы. Так например, при укладки ребенка на спину лошади вдоль на живот или спину двигательные импульсы, идущие от шагающей лошади, запускают тонический лабиринтный рефлекс, если ребенок лежит на спине - у него нарастает тонус экстезоров, и он выгибается, если лежит на животе- нарастает тонус флексоров, и он еще больше сгибается внутрь. Такое положение дел нас совершенно не устраивает, т.к. цель нашей работы – снизить тонус, а не повысить. И в этом случае нам приходится полностью отказаться от работы с ребенком в положении лёжа на лошади, останется только «езда вдвоем».

Такая же ситуация повышения тонуса может возникнуть при положении лежа на лошади вдоль на животе или спине при повороте головы ребенка в сторону: запускается тонический шейный ассиметричный рефлекс, и мы наблюдаем резкое разгибание руки с той стороны, куда повернута голова, и сгибание противоположной руки (поза фехтовальщика), в ногах этот рефлекс выражен меньше, но мы почувствуем нарастание тонуса во всем теле. Этот рефлекс будет в основном запускаться лежа на животе, т.к. ребенок будет рефлекторно поворачивать голову в сторону, и нам придется отказаться от этого положения в работе, а при работе в положении ребенок на спине вдоль лошади - следить за ровностью положения головы, что бывает не совсем просто.

Тонический шейный симметричный рефлекс будет проявляться при посадке ребенка,не держащего самостоятельно голову,верхом в обычную позу всадника, при сгибании головы повысится флексорный тонус рук (они согнутся) и экстензорный тонус ног (они разогнуться), при запрокидывании головы назад картина будет противоположной. Фиксировать голову и спину у детей с выраженными шейными тоническими рефлексами «снизу» даже при наличии двух инструкторов не возможно, и в этом случае езда вдвоем единственно возможный вариант работы.

Но не только патологические рефлексы вынуждают нас прибегать к езде вдвоем. Формирование баланса возможно только при правильной вертикализации всадника. Для чего вообще нужна вертикализация телу человека? В первую очередь для борьбы с гравитацией, т.е.силой тяжести ; находясь в вертикальном положении тело наилучшим способом борется с нею, органы располагаются в соответствии с осью гравитации и находятся в состоянии наименьшего сопротивления силе тяжести, что помогает им функционировать более эффективно. Человек создан природой как существо прямоходящее, и его органы и системы функционируют наилучшим образом именно в этом положении. Основная трудность при вертикализации ребенка верхом на лошади с тяжелыми формами спастического паралича - наличие С-образной дуги позвоночника, когда весь позвоночник имеет кифотическое строение, т.е. отсутствуют шейный и поясничный лордозы. Тело с такой осанкой всегда будет отклонено вперед, общий центр тяжести (ОЦТ) будет вынесен за границы IX грудного позвонка вперед, все тело выйдет за границы вертикальной оси, проходящей через центр тяжести лошади, и следовательно формирование правильного баланса становится невозможным. (1) Почему происходит формирование кифотической дуги у детей с тяжелыми спастическими параличами? Конечно же в первую очередь из-за отсутствующих или формирующихся с большой задержкой реакций выпрямления, которые осуществляют следующие функции:
Любой младенец рождается с позвоночником имеющим С-образную форму, так называемая первичная С-образная дуга. Первая дуга лордоза (вторичная) формируется в норме к восьми неделям в шейном отделе, когда ребенок способен держать голову. Начинают формироваться нервные коммуникации с мышцами разгибателями шейного отдела позвоночника, инициирующими это движение, и происходит их укрепление. Дальнейшее формирование шейного лордоза происходит, когда ребенок садится, а затем начинает ползать. Формирование же второй дуги лордоза в поясничном отделе возможен только тогда, когда ребенок встанет на ноги. (а это возможно в свою очередь, когда реакции выпрямления достаточно сформированы и начинают развиваться реакции равновесия). Для того, чтобы встать,телу необходимо приобрести способность балансировки веса тела на двух потенциально подвижных шаровидных суставах –тазобедренных. Для этого необходима определенная степень динамической фиксации таза с тем, чтобы он мог служить опорой для позвоночника. Последнее достигается сложным взаимодействием подвздошно-поясничных мышц, тазового дна, тазобедренных суставов, разгибателей тазобедренного сустава и мышц разгибателей позвоночника.

Для приобретения вертикальной стойки необходимо более значительное разгибание в тазобедренных суставах, чему противодействуют их сгибатели и подвздошно-поясничные мышцы. Поскольку подвздошно-поясничные мышцы прикрепляются к передней поверхности поясничных позвонков, то их напряжение создает тягу в области их прикрепления к поясничному отделу позвоночника. Это, наряду с укреплением мышц разгибателей в данном отделе, приводит к формированию вторичной дуги с выпуклостью вперед. Поясничная дуга, как и шейная, в основном поддерживается мышцами разгибателями позвоночника, играющими «антигравитационную» роль. (2) А спастическое напряжение наблюдается преимущественно в длинных двусуставных мышцах, приводящих и сгибателях, в то время как в коротких односуставных мышцах, разгибателях и отводящих, чаще отмечается гипотония. Именно эти факторы и обуславливают отсутствие формирования вторичных дуг позвоночника у детей с тяжелыми формами спастического паралича.

При посадке такого ребенка на лошадь его плечи, шея и голова будут вынесены вперед за линию вертикализации, а во время движения лошади тонус флексоров (сгибателей) повысится еще больше и позвоночник кифозируется еще сильнее, т.к. организм сможет попытаться сохранить равновесие только за счет дополнительного напряжения. Расслабить флексоры, сгибающие тело в кифотическую дугу, мы можем только за счет предоставления опоры со стороны спины, и такой опорой будет являться тело инструктора, а поддержкой для головы, если это необходимо, его руки. Только в таком положении мы сможем вывести тело всадника в вертикальное состояние, и то не сразу. По мере воздействия колебательных равномерных двигательных импульсов, исходящих от лошади, благодаря опоре сзади и поддержке головы происходит расслабление подвздошно –поясничной мышцы, приводящих мышц бедер (улучшается разведение), сгибателей живота и шеи, тело становится более расслабленным, и только тогда инструктор начинает выстраивать тело ребенка по вертикальной оси, при этом мягко, ненасильственно, на столько насколько позволяет тело в данный момент. Инструктор не разгибает принудительно позвоночник и не разводит плечи, а ждет постепенного расслабления и мягко выводит тело в нужное положение. Здесь мы опять вернулись к третьему условию достижения терапевтического эффекта -необходимости снижения спастического тонуса. Почему это так необходимо? Напряженные подвздошно-поясничные мышцы, приводящие мышцы бедер не позволяют тазовым костям совершать свободные движения в трех плоскостях по сходной модели обычного прямохождения, как происходит в норме у всадника: двигательные импульсы, исходящие от лошади инициируют движения тазовых костей, которые контактируют с лошадью седалищными буграми и частями ветвей лонных костей. (4) Запуск движения тазового кольца по схеме движения идущего человека можно назвать четвертым условием достижения терапевтического эффекта. Включаются восходящие (афферентные) пути спинного и головного мозга. В мозг ребенка начинают поступать восходящие нервные двигательные импульсы подобные двигательным импульсам поступающим от мышц тазового кольца идущего человека. Подобная пассивная тренировка восходящих нервных путей уникальна, и по сути является одной из главных задач терапевтической езды для людей с поражением ЦНС, т.к.двигательные импульсы, исходящие от шагающей лошади запускают таз всадника в условно правильный паттерн движения. (5) Но повторимся, что это возможно только тогда, когда тело достаточно расслабится, и тазовые кости смогут двигаться в тазовом кольце, не скованные спастичными мышцами.

Следующим, пятым условием будет включение грудобрюшной диафрагмы в правильную работу. Это становится возможным только при соблюдении предыдущих условий, из которых самыми важными являются распрямление кифозированной осанки и снижение общего мышечного тонуса. Формирование правильного грудобрюшного дыхания является наиважнейшей целью терапевтической езды для всех всадников без исключения, т.к. правильное дыхание- это снабжение кислородом мозга, а работа диафрагмы как мышцы- это массирование внутренних органов, находящихся в брюшной полости и включение в полный объем работы легких, что автоматически становится профилактикой бронхо-легочных заболеваний. Для расслабления и равномерного включения двух куполов диафрагмы у детей с параличом необходимо четко следить за равномерностью расслабления мышц туловища с двух сторон, сделать это «снизу» с помощью двух инструкторов практически невозможно, т.е. нам опять необходимо прибегнуть к езде вдвоем, чтобы создать опору спины ребенка на тело инструтора.

Если все вышеперечисленные условия будут соблюдены, то станет возможна активизация кранио-сакрального механизма пациента, которая окажет комплексное терапевтическое влияние на все ткани и системы. (3)

Выбор, требования и подготовка лошади
для «езды вдвоем»

 Основное требование к организму терапевтической лошади- это оконченный процесс возрастного анатомо-физиологического и психического формирования и достаточный тренинг. Таким образом, возраст лошади, начинающей такую работу, должен быть не менее 6-ти лет, и к этому моменту она должна пройти необходимый тренинг. Этот тренинг необходимо поддерживать на протяжении всего периода работы лошади. Верхний возрастной предел работы лошади в ИТ зависит от генетических особенностей, полученных на протяжении ее жизни травм и старения организма, и она станет непригодна из-за несоответствия биомеханических параметров шага для терапевтической езды. Когда лошадь начинает стареть, нужно позаботиться о снижении нагрузки в целях ее благополучия.

При подборе лошади необходимо руководствоваться тем требованием, что рост лошади должен соответствовать росту всадника, с которым мы работаем. Одновременно должна быть подходящая для данного всадника амплитуда движения лошади. Лошадь должна полностью соответствовать всем требованиям к терапевтической лошади в целом. И должна быть такой, чтобы на ее спине могли расположиться два всадника в наиболее эффективном для процесса варианте. Следовательно, спина и поясница такой лошади должны быть достаточно длинными. Все остальные экстерьерные особенности должны быть сбалансированы относительно этого параметра.

Шея такой лошади должна быть длинная и гибкая, иметь средний постав. Это напрямую связано с возможностями лошади сохранять равновесие. Голова, желательно, маленькая, чтобы не перегружать лишним весом перед лошади.
Как и любая терапевтическая лошадь, она должна иметь нормальный постав передних и задних ног и правильные углы суставов. Для лошади, используемой в «езде вдвоем», это особенно важно, так как ее организм испытывает в этой работе перегрузки, не свойственные обычным верховым лошадям. Если этими параметрами пренебрегать, риск травм значительно увеличивается, а срок службы лошади сокращается. Имеет значение также широко или узко поставлены передние и задние конечности. Лошади с широко поставленными конечностями будет легче сохранять равновесие. Однако, специфика работы с пациентами с плохим разведением бедер далеко не всегда дает возможность посадить всадника на широкую лошадь. Поэтому приходится находить баланс между этими параметрами. Имеет значение и длина конечностей. Это влияет как на амплитуду движения, так и на равновесие лошади: слишком длинные уменьшают равновесие, слишком короткие – амплитуду шага и захват пространства.

У лошади должен быть уравновешенный темперамент (например, сангвиник), излишне активный темперамент (например, холерик) исключен из-за рисков. При этом шаг лошади должен оставаться активным и эластичным. Характер лошади здесь не имеет принципиального значения. Здесь нужно помнить об избирательной чувствительности и о вовлеченности лошади в процесс, ее интересу к происходящему. С этой точки зрения с экстравертами работать часто проще.

Такая форма иппотерапии как «езда вдвоем» – тяжелая работа для лошади. Ее тренинг должен быть основательным и хорошо продуманным. Особенно, если используются лошади с длинной спиной. Недостаточное развитие мышц спины, чрезмерные нагрузки и отсутствие адекватных нагрузке периодов восстановления приводят к травмам лошади, болезням спины и, в частности, позвоночника, а также к болезням опорно-двигательного аппарата. На качество проделанной работы напрямую влияют компетентность, квалификация и развитость навыков берейтора и коновода ИТ. Также влияют компетентность и навыки (в том числе верховой езды) инструктора и страховщиков. На занятии коновод, лошадь, инструктор и страховщики должны создать единую биомеханическую систему с пациентом. Отсутствие навыков, ошибки и «недоделки» любого из участников будут искажать процесс. Поэтому важно иметь квалифицированный персонал, постоянно поддерживать и, при возможности, повышать его уровень.

Непосредственно тренингом лошади занимается берейтор в специально запланированное для этого время. Некоторую часть специального тренинга лошади осуществляет коновод на занятиях терапевтической езды. В идеале будет, если берейтор лошади является коноводом в ИТ процессе. Очевидно, что такой человек лучше понимает особенности подхода к каждой лошади, с которой работает сам, ее сильные и слабые стороны, знает, как лучше действовать и помогать лошади находить решения в той или иной ситуации. К тому же он видит проблемы, возникающие на занятии, и ему понятно без лишних указаний, какие параметры следует корректировать при тренинге лошади. И берейтор, и коновод ИТ должны иметь навыки работы с лошадью в руках.

Тренинг лошади делится на общий и специальный. Общий тренинг развивает физические и психические параметры лошади в соответствии со шкалой выездки. Специальный направлен на моменты, специфические для конкретной деятельности, в данном случае терапевтической езды с использованием «езды вдвоем».

При общем тренинге очень важно правильно развить мышцы спины, сделать лошадь эластичной и гибкой, увеличить подвижность суставов, эластичностью связок и сухожилий, наработать мышечный корсет, укрепить ее в целом. Развить спину длинной лошади труднее, чем лошади с короткой и средней спиной, на это уйдет больше времени, чем обычно. Стоит набраться терпения и сделать все аккуратно и качественно. Общий тренинг также предполагает работу с контролем над импульсом. Сюда входит психическая подготовка лошади, развитие ее кругозора и смелости. Развитие лошади строится на правильно подобранных упражнениях для ее выездки, включению прыжковых упражнений для развития координации, силы, ловкости и смелости. Работу необходимо вести как в манеже, так и на пересеченной местности. Для укрепления мышц спины эффективно использовать упражнение «вниз – вперед» под всадником и работу с шамбоном на корде. Для этого берейтор должен обладать необходимыми знаниями.

Специальный тренинг для лошади под «езду вдвоем» включает в себя, кроме всего прочего, приучение лошади нести двух всадников на своей спине. Перед тем, как приступить к работе со всадником с особенностями, мы должны убедится, что лошадь соглашается терпеть неудобства, связанные с расположением двух всадников на ее спине. Она должна научится сохранять баланс в этой неудобной для нее ситуации. И, лишь когда мы будем полностью уверены в безопасности и качестве процесса, мы можем с этой лошадью приступать к настоящим занятиям.

Правила проведения занятий по иппотерапии
с использованием «езды вдвоем».

Мы надеемся, что результатом прочтения данной статьи будет более ответственное отношение инструкторов по иппотерапии к «езде вдвоем», т.е. к выбору и подготовке лошади, к постоянному совершенствованию собственных навыков верховой езды, а самое главное к пониманию того, для чего мы ее используем в работе с тяжелыми в неврологическом плане пациентами, и что при работе с такими людьми это зачастую единственно возможная форма работы. И, к сожалению, многим иппотерапевтам приходится отказывать таким пациентам в помощи только из-за того, что у них нет подходящей для этого лошади.